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Protocolos de segurança do paciente: quais são os 6 básicos e o que cada um exige?

Por Enf.ª Julliana Porto · 28 de mai. de 2026

Os protocolos de segurança do paciente são seis, aprovados pelo Ministério da Saúde nas Portarias 1.377/2013 e 2.095/2013: identificação do paciente, cirurgia segura, higiene das mãos, prevenção de quedas, prevenção de úlcera por pressão e segurança no uso de medicamentos. Cada um define intervenções e indicadores mínimos, e a RDC 36/2013 exige que o Plano de Segurança do Paciente implemente todos eles.

Resposta rápida

Os protocolos de segurança do paciente são seis. Foram aprovados pelas Portarias 1.377, de 9 de julho de 2013, e 2.095, de 24 de setembro de 2013.
A Portaria 1.377/2013 aprovou cirurgia segura, higiene das mãos e úlcera por pressão. A Portaria 2.095/2013 aprovou quedas, identificação do paciente e medicamentos.
A RDC 36/2013, art. 8º, obriga o Plano de Segurança do Paciente a implementar os protocolos do Ministério da Saúde.
As portarias mandam usar os protocolos em todas as unidades de saúde do país. A Portaria 2.095/2013 permite ajustá-los a cada realidade.
Cada protocolo traz indicadores mínimos. A higiene das mãos, por exemplo, exige medir o consumo de preparação alcoólica por 1.000 pacientes-dia.

O que é protocolo de segurança do paciente

Protocolo de segurança do paciente é um documento nacional que define medidas para reduzir incidentes e eventos adversos no cuidado. A Portaria 529/2013, art. 4º, define segurança do paciente. É a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Os seis protocolos básicos integram o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Foram elaborados pelo Ministério da Saúde com a Anvisa e a Fiocruz. Cada um tem finalidade, abrangência, intervenções e indicadores. A OMS estima que cerca de 1 em cada 10 pacientes sofre dano no cuidado de saúde. Mais da metade desses danos é evitável. Veja outros termos no glossário.

O que a norma exige

A Portaria 529, de 1º de abril de 2013, instituiu o PNSP. O art. 5º prevê protocolos, guias e manuais.

A Portaria 1.377, de 9 de julho de 2013, art. 1º e parágrafo único, aprovou cirurgia segura, prática de higiene das mãos e úlcera por pressão. A Portaria 2.095, de 24 de setembro de 2013, art. 1º e parágrafo único, aprovou prevenção de quedas, identificação do paciente e medicamentos. O parágrafo único das duas portarias determina o uso em todas as unidades de saúde do país.

A RDC 36, de 25 de julho de 2013, é da Anvisa. Ela liga os protocolos ao Núcleo de Segurança do Paciente (NSP). O art. 8º, inciso III, manda o Plano de Segurança do Paciente prever os protocolos do Ministério da Saúde. Os incisos IV, V, VI, VII, XI e XII citam os seis temas, um a um. O art. 7º, inciso VI, atribui ao NSP implantar os protocolos e monitorar seus indicadores. O art. 10 exige a notificação mensal dos eventos adversos à Anvisa até o 15º dia útil do mês seguinte. Evento com óbito é notificado em até 72 horas.

Critérios: o que cada protocolo exige e qual indicador medir

A tabela resume a exigência central e os indicadores mínimos de cada protocolo.

Protocolo	O que exige	Indicadores mínimos
Identificação do paciente	Pulseira branca na admissão, com no mínimo dois identificadores (nome completo, nome da mãe, data de nascimento ou prontuário). Conferência antes de medicamento, sangue, coleta, dieta e procedimento invasivo	Número de eventos adversos por falha de identificação; proporção de pacientes com pulseira padronizada
Cirurgia segura	Lista de Verificação da OMS em três fases: antes da indução anestésica, antes da incisão e antes de o paciente sair da sala. Vale dentro e fora do centro cirúrgico, inclusive em endoscopia	Adesão à Lista de Verificação; antibioticoprofilaxia no momento adequado; cirurgias em local, paciente ou procedimento errado; mortalidade cirúrgica ajustada ao risco
Higiene das mãos	Produto no ponto de assistência, ao alcance das mãos, em todos os serviços de qualquer complexidade	Obrigatórios: consumo de preparação alcoólica e de sabonete por 1.000 pacientes-dia. Recomendável: percentual de adesão
Prevenção de quedas	Avaliação de risco na admissão com escala adequada ao perfil dos pacientes, cuidado multiprofissional e educação do paciente	Proporção de pacientes avaliados na admissão; quedas com dano; quedas sem dano; índice de quedas por 1.000 pacientes-dia
Úlcera por pressão	Avaliação na admissão e reavaliação diária com escala de Braden ou Braden Q; seis etapas de prevenção para o paciente de risco	Percentual avaliado na admissão; percentual de risco com cuidado preventivo; percentual com avaliação diária; incidência de UPP
Medicamentos	POP de prescrição, dispensação e administração; revisão farmacêutica antes da dispensação; treinamento anual em uso seguro	Taxa de erros na prescrição, na dispensação e na administração, com verificação mensal

Na higiene das mãos, o protocolo diz que a CCIH mede os indicadores e devolve o resultado à direção. Os cinco momentos estão detalhados em higiene das mãos: cinco momentos.

Passo a passo: como adaptar o protocolo nacional ao seu serviço

A Portaria 2.095/2013 permite o ajuste a cada realidade. O que não pode é adaptar sem registro. Roteiro para hospital pequeno e clínica com centro cirúrgico:

Liste os pontos de assistência do serviço e marque quais protocolos se aplicam a cada um.
Escreva um procedimento por protocolo, com responsável, momento de execução e formulário.
Defina a escala de risco de queda e de úlcera por pressão e quem avalia na admissão.
Escolha o indicador mínimo de cada protocolo e a fonte do dado: prescrição, mapa cirúrgico, censo diário.
Registre tudo no Plano de Segurança do Paciente, como pede o art. 8º da RDC 36/2013.
Treine a equipe assistencial e guarde a lista de presença.
Meça todo mês e apresente o resultado à direção.

Sem UTI e sem internação longa, o indicador de úlcera por pressão pode ficar zerado por meses. Isso não dispensa a avaliação na admissão nem o registro.

Erros mais comuns

Copiar o protocolo nacional sem adaptar

A clínica precisa dizer quem faz o quê, onde e com qual formulário.

Protocolo escrito e indicador zerado

O fiscal pede a série mensal. Sem numerador e denominador registrados, o protocolo é só papel.

Pulseira colorida como identificação

O protocolo determina pulseira branca. Pulseira de alerta não substitui a de identificação.

Lista de Verificação só no centro cirúrgico

O protocolo vale para qualquer sala com incisão ou endoscópio.

Dado em planilha de uma pessoa só

O índice de quedas fica no computador de quem saiu de férias.

Como a SEVS resolve

Na assessoria da SEVS, profissionais especializados compõem o NSP com colaboradores da unidade. Eles escrevem os seis protocolos pela realidade do serviço. Os indicadores de cada protocolo entram no SentinelSaúde, com numerador, denominador e série mensal. As notificações de eventos adversos saem do mesmo sistema, dentro do prazo da RDC 36/2013. Antes da inspeção, a SEVS faz uma inspeção simulada sem custo. Clínicas e hospitais atendidos pela SEVS operam a CCIH e o NSP conforme a norma, com registro auditável, e chegam à inspeção da Vigilância com a documentação pronta.

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Perguntas frequentes

Quais são os 6 protocolos de segurança do paciente?

São seis: identificação do paciente, cirurgia segura, higiene das mãos, prevenção de quedas e prevenção de úlcera por pressão. O sexto é a segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos.

Qual portaria aprovou os protocolos básicos?

Duas. A Portaria 1.377/2013 aprovou cirurgia segura, higiene das mãos e úlcera por pressão. A Portaria 2.095/2013 aprovou quedas, identificação do paciente e medicamentos.

Quais indicadores cada protocolo exige?

Cada protocolo traz os seus. Exemplos: pulseira padronizada, adesão à Lista de Verificação e consumo de preparação alcoólica por 1.000 pacientes-dia. Também índice de quedas, incidência de úlcera por pressão e taxas de erro de medicação.

Os protocolos valem para clínica cirúrgica?

Sim. As portarias determinam o uso em todas as unidades de saúde do país. A RDC 36/2013 exclui apenas consultórios individualizados, laboratórios clínicos e serviços móveis ou domiciliares.

Como adaptar o protocolo nacional ao meu serviço?

Escreva um procedimento por protocolo com responsável, momento, formulário e indicador. Registre no Plano de Segurança do Paciente, treine a equipe e meça todo mês.

Fontes

Imagem: Whoisjohngalt, wikimedia (CC BY-SA 4.0)

Quem escreveu

Enf.ª Julliana Porto

Especialista em Gestão de Saúde, Controle de Infecção Hospitalar e Segurança do Paciente. Na área desde 2010, conduz tecnicamente o trabalho da SEVS em hospitais e clínicas.

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