Artigos · Segurança do paciente
Por Enf.ª Julliana Porto · 29 de jun. de 2026
O protocolo de prevenção de quedas da Portaria 2.095/2013 exige avaliação do risco na admissão, com escala adequada ao perfil do paciente, repetida diariamente até a alta, além de medidas por nível de risco e orientação ao paciente e à família. O indicador é o índice de quedas: número de quedas dividido pelos pacientes-dia, vezes 1.000.
O protocolo define queda como deslocamento não intencional do corpo para nível inferior à posição inicial, com ou sem dano. Conta como queda quando o paciente é encontrado no chão. Também quando precisa de amparo durante o deslocamento, mesmo sem chegar ao chão. Vale queda da própria altura, da cama ou maca e de assentos, como cadeira de rodas e vaso sanitário. Prevenção de quedas em hospital é o conjunto de medidas de avaliação de risco, ambiente seguro e cuidado multiprofissional. Inclui a educação de pacientes, familiares e profissionais. A OMS estima 684 mil mortes por queda por ano no mundo. O maior número é em pessoas acima de 60 anos.
A Portaria 2.095/2013, art. 1º, aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente: Prevenção de Quedas, Identificação do Paciente e Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos. O parágrafo único determina o uso em todas as unidades de saúde do Brasil, com ajustes a cada realidade. O Protocolo Prevenção de Quedas, do Ministério da Saúde, Anvisa e Fiocruz, é o Anexo 01. Sua abrangência são os hospitais e todos os pacientes atendidos, durante todo o período de permanência.
A RDC 36/2013 fecha o circuito. O art. 7º, inciso VI, dá ao NSP a competência de implantar os protocolos e monitorar seus indicadores. O art. 8º exige que o Plano de Segurança do Paciente contemple mecanismos para prevenção de quedas. O art. 10 fixa a notificação mensal até o 15º dia útil do mês seguinte. Para evento que evoluiu para óbito, 72 horas.
O Plano Integrado para a Gestão Sanitária da Segurança do Paciente 2026-2030 é da Anvisa. Ele lista os never events a notificar no sistema da agência. Entre eles: NE-7, lesão grave ou óbito associado à queda do paciente durante a assistência; NE-11, óbito associado à queda; NE-16, óbito ou lesão grave associado a contenção física ou grades da cama; e NE-26, queda do recém-nascido durante o parto. O plano registra que a RDC não cita never events, mas orienta tratá-los como os óbitos: notificação em até 72 horas. Veja como notificar em NOTIVISA: como notificar e prazos.
O protocolo cita a Morse Fall Scale e a STRATIFY como as mais usadas no Brasil e no mundo. Não adota escala específica. Ele alerta que essas escalas não são de acesso livre e exigem autorização dos autores. A unidade, orientada pelo NSP, define o profissional responsável pela avaliação e escolhe a escala adequada ao seu perfil.
| Indicador (protocolo, item 7.1) | Cálculo |
|---|---|
| Proporção de pacientes com avaliação de risco na admissão | Pacientes avaliados na admissão ÷ pacientes admitidos × 100 |
| Número de quedas com dano | Contagem no mês |
| Número de quedas sem dano | Contagem no mês |
| Índice de quedas | Número de quedas ÷ número de pacientes-dia × 1.000 |
Exemplo: 4 quedas em um mês com 1.600 pacientes-dia dão índice de 2,5 quedas por 1.000 pacientes-dia. O protocolo cita estudos em países desenvolvidos com 3 a 5 quedas por 1.000 pacientes-dia. Recomenda acompanhar o índice em diagrama de controle, para série histórica e metas. Também informa que as quedas produzem dano em 30% a 50% dos casos. Desses pacientes, 6% a 44% sofrem dano grave, como fraturas e hematomas subdurais.
Esses erros nascem do improviso: planilha de quedas em um computador só, ficha de notificação perdida, profissional sozinho calculando o índice no fim do mês. A obrigação é certa. O dia da fiscalização, não.
Os profissionais da SEVS compõem o NSP com colaboradores da unidade. Eles implantam o protocolo de quedas adaptado ao serviço, com escala definida, responsável nomeado e capacitação registrada. No SentinelSaúde, a notificação interna de queda abre a análise do caso, classifica o dano e identifica o never event. O prazo de 72 horas entra em contagem. O índice por 1.000 pacientes-dia sai do sistema todo mês, com a série histórica pronta para a inspeção. Conheça a assessoria da SEVS para hospitais e clínicas de todo o Brasil.
Avaliação do risco na admissão e diariamente até a alta. Medidas gerais para todos e individualizadas por risco. Orientação ao paciente e à família, comunicação do risco na passagem de plantão. Notificação de toda queda com análise do caso.
O protocolo não adota uma escala. Cita a Morse Fall Scale e a STRATIFY como as mais usadas. Lembra que as escalas são específicas por perfil, como adulto e pediátrico. A instituição escolhe a adequada ao seu paciente e obtém autorização dos autores.
Número de quedas no período dividido pelo número de pacientes-dia, multiplicado por 1.000. O resultado é o índice de quedas por 1.000 pacientes-dia, acompanhado mês a mês.
Toda queda é notificada internamente ao NSP. Queda com dano é evento adverso. Vai ao NOTIVISA até o 15º dia útil do mês seguinte, pela RDC 36/2013, art. 10. Queda com lesão grave ou óbito é never event e deve ser notificada em até 72 horas.
Sim. O Plano Integrado 2026-2030 da Anvisa lista o NE-11, óbito associado à queda do paciente durante a assistência. E o NE-7, lesão grave ou óbito associado à queda. Ambos têm notificação em até 72 horas.
Quem escreveu
Enf.ª Julliana Porto
Especialista em Gestão de Saúde, Controle de Infecção Hospitalar e Segurança do Paciente. Na área desde 2010, conduz tecnicamente o trabalho da SEVS em hospitais e clínicas.
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