Artigos · Segurança do paciente
Por Enf.ª Julliana Porto · 30 de jul. de 2026
A segurança na prescrição e administração de medicamentos segue o protocolo aprovado pela Portaria 2.095/2013, obrigatório no Plano de Segurança do Paciente pela RDC 36/2013. Ele exige prescrição legível e completa, dupla checagem dos medicamentos de alta vigilância, dois identificadores antes de administrar, os nove certos, conciliação na admissão e três indicadores mensais.
São as práticas que o protocolo do Ministério da Saúde e da Anvisa define para o uso de medicamentos. Cobre três etapas: prescrição, dispensação e administração. A finalidade declarada é promover práticas seguras no uso de medicamentos. O protocolo destaca os medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância, que causam dano maior quando há erro. A justificativa cita estudo dos Estados Unidos com mais de 7.000 mortes por ano por erro de medicação em hospitais. No Brasil, o próprio protocolo registra que não há estatística de óbitos por esse motivo. O NSP é quem implanta o protocolo e monitora os indicadores.
A Portaria 2.095, de 24 de setembro de 2013, aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente. O art. 1º, parágrafo único, lista o Protocolo de Segurança na Prescrição e de Uso e Administração de Medicamentos. Ele deve ser usado em todas as unidades de saúde do Brasil, ajustado a cada realidade. O texto do protocolo é o Anexo 03, coordenado por Ministério da Saúde e Anvisa com Fiocruz e Fhemig.
A RDC 36/2013 da Anvisa, de 25 de julho de 2013, institui as ações de segurança do paciente. O art. 4º manda a direção constituir o NSP. O art. 7º, inciso VI, atribui ao NSP implantar os protocolos e monitorar seus indicadores. O art. 8º lista o conteúdo do Plano de Segurança do Paciente. O inciso VII é a segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. O art. 10 fixa a notificação mensal dos eventos adversos até o 15º dia útil do mês seguinte. Óbitos, em até 72 horas. O art. 13 classifica o descumprimento como infração sanitária, nos termos da Lei 6.437/1977.
A NT 09/2025 da Anvisa, de 29 de julho de 2025, orienta a notificação no Notivisa 2.0. Todos os eventos adversos devem ser notificados. Nos óbitos e never events, as dez etapas do formulário são preenchidas em até 60 dias corridos. Isso inclui a análise de causa raiz.
A OMS lançou em 2017 o terceiro Desafio Global de Segurança do Paciente, Medication Without Harm. A meta é reduzir em 50% o dano grave evitável por medicamento em cinco anos. As prioridades são polifarmácia, situações de alto risco e transições de cuidado. A OMS estima o custo dos erros de medicação em 42 bilhões de dólares por ano.
| Etapa | Exigência do protocolo (Anexo 03 da Portaria 2.095/2013) |
|---|---|
| Identificação | Prescrição hospitalar em formulário institucional com nome do hospital, nome completo, prontuário, leito, serviço, enfermaria e andar; sem abreviatura "NI" |
| Legibilidade | Preferir prescrição digitada ou eletrônica; sem impressão frente e verso; prescritor identificado de forma legível; data obrigatória |
| Abreviaturas | Abolir "U" e "UI", escrever "unidade"; sem fórmulas químicas como KCl; preferir "EV" a "IV" |
| Dose | Sistema métrico, unidade clara; "500mg" em vez de "0,5g"; peso, superfície corporal e clearance anotados quando a dose depende deles |
| Alta vigilância | Lista institucional divulgada com dose máxima, diluição e tempo de infusão; apresentações limitadas, sobretudo anticoagulantes, opiáceos, insulina e eletrólitos concentrados |
| Dupla checagem | No cálculo da prescrição, na análise farmacêutica e de novo pela equipe assistencial antes de administrar |
| Ordem verbal | Só em urgência; quem recebe repete em voz alta e o prescritor confirma; escrita logo após a administração |
| Conciliação | Na admissão, relacionar os medicamentos de uso prévio e decidir continuidade ou suspensão |
| Administração | Perguntar o nome completo, usar dois identificadores, conferir pulseira, leito e prontuário; aplicar os nove certos |
| Estoque | Retirar eletrólitos concentrados e bloqueadores neuromusculares das unidades de internação |
Os nove certos citados pelo protocolo são: paciente, medicamento, via, hora, dose, registro, ação, forma e resposta certos. O protocolo avisa que os nove certos não garantem ausência de erro, mas evitam parte significativa deles.
O protocolo define um indicador por etapa, com periodicidade mínima mensal.
| Indicador | Fórmula | Responsável |
|---|---|---|
| Taxa de erros na prescrição | Medicamentos prescritos com erro ÷ total de medicamentos prescritos × 100 | Farmacêutico |
| Taxa de erros na dispensação | Medicamentos dispensados com erro ÷ total dispensado × 100 | Farmácia |
| Taxa de erros na administração | Medicamentos prescritos e não administrados (omissão) ÷ total de medicamentos administrados × 100 | Enfermagem |
Erro de prescrição é o item sem dose, forma farmacêutica, via, posologia, tempo de infusão, diluente, volume ou velocidade. Abreviatura contraindicada também conta. Os erros de cada etapa são notificados ao NSP. O protocolo ainda pede POP escrito para as três etapas e rotina segura de transferência. Pede também treinamento anual e ambiente não punitivo para a notificação.
O protocolo pede a lista com dose máxima, diluição, tempo de infusão e via. Só os nomes não bastam.
A checagem antes da administração é feita por dois profissionais, no cálculo e no preparo.
A abreviatura leva a dose 10 ou 100 vezes maior. A palavra vai por extenso.
Eletrólito concentrado fica fora do estoque da internação.
Quase-erro e erro sem dano também vão ao NSP. Sem registro, o indicador do mês mente.
Clínicas e hospitais atendidos pela assessoria da SEVS operam a CCIH e o NSP conforme a norma, com registro auditável. Os profissionais especializados da SEVS compõem o NSP com colaboradores da unidade. Eles adaptam o protocolo da Portaria 2.095/2013 ao serviço e treinam a equipe assistencial. No SentinelSaúde, as notificações de erro de medicação entram com classificação de dano. Os três indicadores saem por mês e a notificação ao Notivisa fica registrada com data. A inspeção simulada, sem custo, mostra o que falta no Plano de Segurança do Paciente.
Prescrição legível, completa e datada, sem abreviaturas perigosas. Dupla checagem de alta vigilância e dois identificadores antes de administrar. Nove certos, conciliação na admissão, POP e indicador em cada etapa.
São os potencialmente perigosos, com maior potencial de dano quando há erro. O protocolo cita anticoagulantes, opiáceos, insulina e eletrólitos concentrados, como cloreto de potássio injetável.
Sim. Os erros de prescrição, dispensação e administração vão ao NSP. Os eventos adversos vão ao Notivisa até o 15º dia útil do mês seguinte. Óbitos, em 72 horas (RDC 36/2013, art. 10).
Dois profissionais conferem de forma independente o cálculo, a diluição e a programação dos medicamentos de alta vigilância. A checagem ocorre na prescrição, na farmácia e antes da administração.
Taxa de erros na prescrição, na dispensação e na administração. Todas são mensais, conforme as fichas do protocolo.
Imagem: ItzAbdullahi, Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)
Quem escreveu
Enf.ª Julliana Porto
Especialista em Gestão de Saúde, Controle de Infecção Hospitalar e Segurança do Paciente. Na área desde 2010, conduz tecnicamente o trabalho da SEVS em hospitais e clínicas.
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